Comme tous les ans, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) 09 publie son rapport d’activité : c’est une nouvelle fois le moment de rappeler qui sont les fraudeurs habituels de l’Assurance Maladie et de démystifier la fraude aux arrêts maladie...

Loin des clichés journalistiques, la fraude à l’Assurance Maladie n’est pas majoritairement le fait ni des assurés sociaux ni même de filières criminelles [2], mais des professionnels de santé (libéraux) et des établissements privés et publics qui représentent 50 des 61 cas de fraude avérée en Ariège en 2015, soit 82% du total (chiffre en baisse par rapport à l’année dernière). Mais il est plus intéressant de s’intéresser aux montants : le total de la fraude « assuré·es » (32.761€) ne représente que 12,55% du montant global (260.978€, soit +10.000€ par rapport à 2014) contre 8,1% l’année précédente.

Du côté des assurés sociaux : la partie émergée de l’iceberg...

Si le montant moyen de la fraude par dossier était d’environ 5.000€ en 2014, il n’atteint même pas 3.000€ en 2015. La fraude aux indemnités journalières [2] qui agite régulièrement les milieux patronaux représente 7.818€ soit seulement 23,86% du montant de la fraude des assurés sociaux. A comparer au montant de 165.113€ recouvrés (donc inférieur aux condamnations) par la CPAM 09 au seul titre de la faute inexcusable de l’employeur, consécutive à un Accident du Travail...

Professionnels de santé et établissements : 87,5% du montant de la fraude 2015...

Une lecture détaillée du tableau (p. 30) fait apparaitre une répartition inédite entre les professionnels de santé (libéraux) et les établissements de santé : 212 902€ pour 38 établissements hospitaliers (publics et privés) contre seulement 28 533€ pour les libéraux. Mais les types de fraude restent inconnus alors que cette inédite explosion de fraude détectée en établissements de santé mériterait pourtant commentaire : aucun établissement privé et un seul établissement public (pour 8.338€) était épinglé l’année précédente. La répartition 2015 du montant (de près des) 2/3 pour le privé, 1/3 pour le public n’est pas inhabituelle contrairement aux montants et au nombre d’établissements (28 établissements privés et 10 établissements publics). Mais l’open data atteint là ses limites : expliquer la fraude dans les établissements privés plomberait lourdement les futurs et juteux Partenariats Publics Privés (PPP) donc silence dans les rangs ! Chez les libéraux, les infirmiers se distinguent une fois de plus en représentant plus de la moitié des sommes fraudées pour un montant moyen de 3.000€ en légère baisse (3.500€ en 2014).

S’il est évident que l’exploration de données (« data mining ») permet de repérer les plus grosses fraudes et est donc défavorable aux professionnels et établissements de santé, il n’en reste pas moins que le mythe du fraudeur attaché à l’assuré social vole en éclat : il ne représente que 12,55% du montant fraudé.

Illustration par thgmx : Thiago Maximo (CC BY-NC 2.0)